Exemple de compte-rendu pour un kinésithérapeute

En cabinet libéral, un kinésithérapeute rédige rarement son bilan pendant la séance : il a les mains prises. Le bilan se fait donc de mémoire, entre deux patients ou le soir. Voici à quoi ressemble un bilan-diagnostic produit à partir d'un scribe IA, sur un cas de lombalgie, et comment le relire vite avant de l'archiver dans le dossier.

Le contexte de la séance

Prenons un premier rendez-vous. Le patient est adressé pour une lombalgie commune subaiguë, sans signe d'alerte. Il décrit sa douleur, le praticien fait le tour des antécédents, teste les amplitudes, palpe, évalue la mobilité et pose les objectifs de rééducation. Pendant tout l'échange, l'audio reste sur le poste du kinésithérapeute. Seul le texte transcrit sert à rédiger le bilan. Rien de l'enregistrement ne quitte le cabinet.

Le compte-rendu généré

Le scribe restitue la séance en suivant les rubriques d'un bilan kiné, sans inventer ce qui n'a pas été dit. Un point non abordé reste marqué « non renseigné » plutôt que comblé au hasard. Voici le rendu pour notre patient.

Plainte

Lombalgie mécanique évoluant depuis environ six semaines, apparue après un port de charge. Douleur cotée 6/10 en fin de journée, calmée au repos, sans irradiation dans les membres inférieurs. Gêne pour se chausser et rester assis longtemps. Pas de trouble sphinctérien, pas de déficit signalé.

Bilan objectif

• Attitude en légère cyphose de protection, sans latéro-flexion.
• Flexion du tronc limitée par la douleur, distance doigts-sol 20 cm.
• Extension et inclinaisons conservées mais sensibles en fin de course.
• Contracture des paravertébraux lombaires bas, palpation sensible en L4-L5.
• Lasègue négatif des deux côtés, pas de signe neurologique.

Scores

• Douleur : EVA 6/10 en charge, 2/10 au repos.
• Incapacité fonctionnelle : score EIFEL à 9/24 au bilan initial.
• Objectif de suivi : réévaluation de ces deux mesures à la cinquième séance.

Objectifs

• Réduire la douleur et lever les contractures de défense.
• Restaurer la mobilité en flexion et la souplesse sous-pelvienne.
• Réapprendre les gestes de la vie quotidienne sans appréhension.
• Redonner de l'autonomie par un travail actif à poursuivre à domicile.

Plan de traitement

Rééducation active, à raison de deux séances par semaine sur une première série. Travail de mobilité lombo-pelvienne, gainage progressif, étirements des chaînes postérieures et éducation à la gestion de l'effort. Programme d'auto-exercices remis au patient. Réévaluation du bilan prévue à la cinquième séance avant de décider de la suite.

La relecture en deux minutes

Le bilan n'est pas un document à valider les yeux fermés. La relecture sert à vérifier trois choses :

• Les mesures : EVA, EIFEL, distance doigts-sol, résultats des tests. Ce sont les chiffres que l'on corrige le plus souvent d'un mot.
• Ce qui manque : si un test a été fait mais n'apparaît pas, on l'ajoute ; chaque rubrique reste éditable.
• Le vocabulaire : un modèle adapté à la kinésithérapie emploie les bons termes plutôt qu'un langage généraliste approximatif.

Une fois relu, le bilan se copie dans le dossier patient du logiciel du cabinet. Le gain n'est pas d'éviter la relecture, c'est de partir d'un texte structuré au lieu d'une page blanche à la fin d'une journée chargée.

Le bilan-diagnostic n'est pas un détail administratif

Le bilan-diagnostic kinésithérapique fait partie des actes prévus par le Code de la santé publique et structure toute la prise en charge. La Haute Autorité de santé a publié une recommandation sur le dossier du patient en masso-kinésithérapie qui rappelle ce que doit contenir cette trace écrite : le motif, l'examen, les objectifs et le plan de traitement. Un scribe ne remplace pas ce raisonnement clinique, il vous évite d'avoir à le retaper. Vous gardez la décision, l'outil met en forme.

Conformité : ce qui ne change pas

Un bilan de kinésithérapie est une donnée de santé au sens du RGPD. Les mêmes règles s'appliquent que pour n'importe quel professionnel : information du patient, base légale du traitement, et hébergement du texte chez un prestataire certifié HDS. C'est pour cette raison que l'audio ne quitte pas le poste et que seul le texte transcrit est traité. Le détail est repris dans nos articles sur la CNIL et sur l'hébergement HDS.

Pour aller plus loin

Le principe reste le même quelle que soit la spécialité : la séance est transcrite localement, le compte-rendu suit un modèle adapté au métier, et le praticien garde la main sur le texte final. Vous pouvez comparer avec l'exemple pour un médecin généraliste ou voir comment structurer un compte-rendu. Pour le détail des rubriques côté kiné, la page kinésithérapie montre le modèle de bilan, et l'essai de sept jours permet de le tester sur vos propres séances, sans carte bancaire.